lunes, 27 de mayo de 2013

EL PROGRAMA DE CANCER CERVICOUTERINO EN BOLIVIA

Fernando Rocabado Quevedo
frocaq@yahoo.com.br
http://promociondelasaludyotrasmixturas.blogspot.mx/
 
Tal como sucede en la mayor parte de los países pobres, el cáncer cervicouterino es un grave problema de salud pública en Bolivia. Junto con Haití y Nicaragua tenemos las mayores tasas de incidencia y mortalidad por esa causa en Latinoamérica. Su incidencia es de 58 cánceres por cien mil mujeres y su mortalidad es de 22 mujeres por cien mil. Una de las más altas del mundo.
 
El actual  programa nacional, basado en su diagnóstico temprano para disminuir la aparición de casos nuevos de carcinoma invasor, tiene un impacto casi nulo en la conducta de esta mortífera enfermedad. Su mortalidad permanece inalterable.
 
Si bien se han dado algunos pasos para implementar lo enunciado en el programa, su ejecución está lejos del enunciado teórico. El programa se basa en el tamizaje de los casos a través de una prueba aparentemente sencilla, conocida como la prueba de Papanicolau (PAP) que, para ser útil, debe realizarse por lo menos en el 80% de las mujeres sexualmente activas.  Las estadísticas últimas del Ministerio de Salud indican que el máximo alcanzado en un año fue de 312.374 PAPs, lo que significa que su cobertura no alcanza ni al 10% de las mujeres en la edad objetivo. Las mismas estadísticas son gruesas y cuestionables, no pudiendo discriminarse la incidencia ni el alcance del programa por los grupos de edad alcanzados, ni los sectores de población cubiertos. Tampoco se tienen datos de los resultados de los exámenes. No se conocen cuantos de estos 300 mil PAPs han sido leídos y cuales son sus resultados. Si finalmente sirvieron para algo y cuántas mujeres se beneficiaron con sus resultados a través del tratamiento adecuado que les permita revertir su cuadro.
 
La organización de los laboratorios que leen y dan los resultados de los PAPs es también confusa. En una época en que se tiende a centralizar  los laboratorios, de manera que trabajen a escala, continúa la dispersión y multiplicación de laboratorios pequeños. Los laboratorios privados no escapan a esta realidad. La OMS aconseja que los laboratorios, para poder trabajar con parámetros de calidad y control, debieran leer por lo menos 30.000 placas cada año. Con menos de esa cantidad es difícil responder a las exigencias técnicas de un programa intenso y exigente como debe ser un programa destinado a controlar este cáncer.
 
La cuestión se complica por la eterna discusión entre los clínicos de no aceptar las normas que emite el Ministerio de Salud. Uno de los temas de permanente discusión es la edad de inicio de los exámenes dentro del programa. El Ministerio ha establecido los 25 años como edad de entrada en el programa. Nosotros somos más conservadores y consideramos que la edad objetivo debe ser desde los 35 años hasta los 65, de manera inicial, para después en la medida que se consolide el programa y sus componentes, se pueda ampliar hacia otros grupos de edad, principalmente el grupo de 25 a 35 años. La incidencia en los primeros años es elevada, pero no así la mortalidad, puesto que el cáncer tiene un largo proceso de evolución y la mayor parte de las lesiones tempranas tienden a revertir de manera espontánea.
 
Lo más importante es no repetir los exámenes en las misma mujeres, generalmente de clase media, que viven en las ciudades y tienen acceso a los servicios de salud, que ellas mismas los buscan, sino llegar a las mujeres más pobres, en las que cunde la enfermedad, no tienen acceso a los servicios o tienen temor de ellos. Si por lo menos llegásemos una vez en su vida,  al 80% de todas las mujeres en los grupos de edad indicados, el impacto sería considerable e importante. Esto evitaría, además, que las mismas acciones se repitan reiteradamente en las misma mujeres que, de por sí, ya tienen protección o cobertura. Permitiría llegar a las mujeres que aportan con la mayor cantidad de muertes por esta causa completamente prevenible o curable.
 
Es posible que ni con estas acciones draconianas e intrépidas podamos todavía cambiar el curso de la enfermedad. Estamos partiendo de muy abajo, en condiciones y organización deficitarias. Existen sistemas que no funcionan, como el sistema de referencia a los servicios de mayor nivel y el de contrareferencia, que prácticamente no existe. Los pacientes se pierden en el camino de ida o en el de vuelta, y los resultados de las acciones no llegan a cumplirse o no se cuantifican.
 
Frente a esto, es preciso trabajar de manera integral en varios campos de la salud pública, principalmente la promoción de la salud, la prevención de los factores de riesgo, la detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno. También es importante explorar dos estrategias poco o nada desarrolladas. La primera es introducir con fuerza un nuevo método de diagnóstico, que ya está incluido en las normas nacionales pero que no merece atención  por parte de los especialistas por desconfianza o menosprecio de sus recursos. El método se conoce como IVAA (Inspección Visual con Acido Acético) que permite observar a simple vista la tinción con vinagre del cuello uterino y tratar inmediatamente con crioterapia las lesiones precancerosas de bajo grado en el mismo lugar donde las mujeres viven. La crioterapia requiere de un equipo de tecnología sencilla que emplea un gas comprimido para congelar y destruir las células anormales; no
necesita electricidad y  puede ser realizado por personal capacitado de nivel medio. Su aplicación permitiría reducir la carga de la referencia a niveles superiores para mujeres que viven lejos de los servicios de salud, disminuyendo su  pérdida casi segura. Es un método que se difunde en el mundo y ya ha sido adoptado por más de 50 países pobres.
 
La segunda estrategia es la aplicación masiva de la vacuna contra el Papilomavirus (HPV) que permitiría reducir radicalmente la incidencia en los grupos más jóvenes. El precio inalcanzable de hace pocos años ya no es un problema, puesto que se han logrado rebajas de hasta 4,5 dólares por dosis de vacuna.
 
Lo anotado nos permite concluir que para tomar por las astas el programa nacional de control del cáncer cervicouterino, se necesita mucho entusiasmo, voluntad y fuerte financiamiento, requisitos mayores para reducir la tendencia de este terrible como curable mal.